• 揭陽市基本醫療保險門診特定病種管理辦法政策解讀

    發布時間:2023.04.23 02:03:46 作者:管理員 瀏覽量:1120 字號:【大】 【小】 手機上看新聞

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    為進一步完善多層次醫療保障體系,提高門診特定病種保障水平,減輕參保人員門診醫療費用負擔,根據《廣東省基本醫療門診特定病種管理辦法》有關規定,結合我市實際,《揭陽市醫療保險門診特定病種管理辦法》(下簡稱《辦法》),于202171日實施。

    一、定義及適用范圍

    門診特定病種(以下簡稱門特),是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病,其符合政策規定的醫療費用由醫保統籌基金按規定支付。我市職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)參保人員的門特保障適用本辦法。

    二、主要內容

    揭陽市《辦法》共有5章18條。第一章是總則,包括制定依據、保障范圍、適用范圍、部門責任等4條內容。第二章是待遇保障,包括門特范圍、異地就醫、支付限額、支付范圍等4條內容。第三章是管理服務,包括定點管理、就醫備案管理、準入和有效期、外配處方、長處方等5條內容。第四章是基金監管。第五章是附則。

    三、待遇保障

    我市執行全省統一的門特范圍,將門特病種從原23種擴大至52種。門特不設起付線,符合政策規定的醫療費用,按居民醫保和職工醫保分別設定政策范圍內支付比例及年度最高支付限額,詳見下表:

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    四、管理服務

    資格認定。參保人申請門特待遇,應選擇具備相應門特病種服務資格的醫療機構辦理門特病種資格認定,醫療機構按照相應病種準入標準予以審核確認。既往已確診的參保人員,辦理病種資格認定的醫療機構可根據既往一年內化驗單、診斷書等予以審核確認。確認時間即為參保人門特病種待遇享受開始時間。

    備案。參保人員申請門特時,醫療機構應按照相應病種準入標準予以審核確認,并由醫療機構將相關審核確認信息上傳醫保信息系統備案。

    費用結算。經認定備案后,參保人即可享受門特待遇,醫療費用實現一站式即時結算。

    異地門特參保人需進行備案。參保人選定的門特定點醫療機構為異地醫療機構的,需經醫保經辦機構進行轉外就醫備案,報銷比例按照已辦理異地轉診備案手續人員住院報銷比例執行;異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員門特報銷比例按照市內住院報銷比例執行

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